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关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

作者:法律资料网 时间:2024-07-11 08:56:23  浏览:9831   来源:法律资料网
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关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

人力资源和社会保障部


关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见

人社部发〔2011〕63号


各省、自治区、直辖市、人力资源社会保障厅(局),新疆生产建设兵团劳动保障局:

  基本医疗保险制度建立以来,各地积极探索有效的医疗保险付费方式,在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深化,对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署,为进一步推进医疗保险付费方式改革,现提出如下意见:

  一、推进付费方式改革的任务目标与基本原则

  当前推进付费方式改革的任务目标是:结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付。在此基础上,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制,逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的支付制度。

  推进付费方式改革必须把握以下基本原则:一是保障基本。要根据医疗保险基金规模,以收定支,科学合理确定支付标准,保障参保人员的基本医疗待遇。二是建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制。三是加强管理。要针对不同付费方式特点,完善监督考核办法,在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。四是因地制宜。要从实际出发,积极探索,勇于创新,不断总结经验,完善医疗保险基金支付办法。

  二、结合基金预算管理加强付费总额控制

  付费方式改革要以建立和完善基金预算管理为基础。各统筹地区要按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》(国发〔2010〕2号)文件要求,认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化,将支出预算与支付方式相结合,进行支出预算分解。

  要根据基金收支预算实行总额控制,探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额,确定对每一种付费方式的总额控制指标,根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素,落实到每一个定点医疗机构,以及每一结算周期,并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。医保经办机构要根据协议的规定,按时足额向定点医疗机构支付费用。同时,根据基金能力和结算周期,明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。

  要将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩,在按周期进行医疗费用结算的基础上,按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算,作为季度或年度最终结算的依据。

  三、结合医保制度改革探索相应的付费办法

  门诊医疗费用的支付,要结合居民医保门诊统筹的普遍开展,适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立,探索实行以按人头付费为主的付费方式。实行按人头付费必须明确门诊统筹基本医疗服务包,首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。要通过签订定点服务协议,将门诊统筹基本医疗服务包列入定点服务协议内容,落实签约定点基层医疗机构或全科医生的保障责任。

  住院及门诊大病医疗费用的支付,要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高,探索实行以按病种付费为主的付费方式。按病种付费可从单一病种起步,优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时,兼顾儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大社会影响的疾病。具体病种由各地根据实际组织专家论证后确定。有条件的地区可逐步探索按病种分组(DRGs)付费的办法。生育保险住院分娩(包括顺产、器械产、剖宫产)医疗费用,原则上要按病种付费的方式,由经办机构与医疗机构直接结算。暂不具备实行按人头或按病种付费的地方,作为过渡方式,可以结合基金预算管理,将现行的按项目付费方式改为总额控制下的按平均定额付费方式。

  各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则,根据不同的医疗保险付费方式,适当调整政策,合理确定个人费用分担比例。

  四、结合谈判机制科学合理确定付费标准

  付费标准应在调查测算的基础上确定。可以对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行测算,了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平。在此基础上,根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策,确定医保基础付费标准。要以基础付费标准为参照,通过经办机构与定点医疗机构的谈判协商,根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量,确定不同类型、不同级别医疗机构的具体的付费标准。同时,综合考虑经济社会发展、医疗服务提供能力、适宜技术服务利用、消费价格指数和医药价格变动等因素,建立付费标准动态调整机制。

  统筹地区要遵循公开透明的原则,制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法,在实践中对谈判的组织、管理、方式、纠纷处理办法等方面进行积极探索。

  五、建立完善医疗保险费用质量监控标准体系

  要建立健全医疗保险服务监控标准体系。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上,针对不同付费方式特点分类确定监控指标。应明确要求定点医疗机构执行相应的出入院标准,确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准,并将此纳入协议,加强对医疗机构费用的控制和质量的监管,切实保障参保人权益。

  要针对不同付费方式明确监管重点环节。采取按人头付费的,重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为;采取按病种付费的,重点防范诊断升级、分解住院等行为;采取总额预付的,重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。

  要加强对定点医疗机构的监督检查。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式,完善考核评价办法。要充分利用信息管理系统,通过完善数据采集和加强数据分析,查找不同付费方式的风险点并设置阈值,强化对医疗行为和医疗费用的监控,并总结风险规律,建立诚信档案。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

  六、统筹规划,精心组织,以点带面推动实施

  推动医疗保险付费方式改革是一个长期的、不断完善的过程,各地要统一思想,提高认识,加强领导,落实责任,抓好组织工作。在推进医疗保险付费方式改革中,要按照有利于提高医疗保险基金使用效率,有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性,有利于提高医保管理服务水平,有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想,主动改革,敢于创新,针对改革中遇到的新情况、新问题,不断调整完善付费政策和办法。

  各省级人力资源社会保障部门要按照本意见要求,在认真调研的基础上制定本省(区、市)推进付费方式改革总体规划。要通过建立重点联系城市制度,发现、培育、树立典型,通过搭建交流工作平台,充分发挥典型城市的示范带头作用,以点带面加强对所辖统筹地区的指导。

  各统筹地区人力资源社会保障部门要按照省(区、市)的统一部署,制定本地区推动付费方式改革的工作方案,明确改革目标、改革思路以及推进步骤。统筹地区工作方案应报送省级人力资源社会保障部门备案。

付费方式改革涉及各方利益的调整,在改革中要注意维护政策的连续性和稳定性,妥善处理改革与稳定的关系。要加强与其他部门的沟通协调,充分听取社会各方意见建议,形成改革的合力。遇有重大事项要及时报告。

二○一一年五月三十一日



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             公司人格否认法律问题研究(上)

                  ◇王冠华

公司人格否认制度,又称揭开公司面纱、刺破公司面纱制度。该制度是在承认公司具有法人人格的前提下,在特定的法律关系中对公司的法人人格及股东有限责任加以否定,以制止股东滥用公司法人人格及有限责任,保护公司债权人的利益或者公共利益。
公司法人人格独立及由其产生的股东有限责任是公司制度的灵魂。这一灵魂自1993年12月29日八届全国人大常委会第五次会议通过的《公司法》确立以来,对于加快公司这一特殊市场组织体的发展,加速商品的生产和流通,打破僵化的计划经济体制以及确立我国市场经济体制起到了积极的推动作用。但是,由于片面强调公司的营利性质,未能将公司的社会责任与营利目的并重同举,《公司法》从生效时始就隐藏着深深的“道德生存危机”[1]。《公司法》颁布之后,在经济活动中,股东利用公司法人人格独立地位以及股东有限责任的法律地位,非法侵害债权人利益、公共利益的案件不断发生,公司人格否认制度随着理论界的深层探讨和司法实践中的不断突破于2005年10月27日修订通过的《公司法》(以下称“新《公司法》”)中在我国终告奠定。这一司法制度的建立,具有现实意义上的迫切性,在完善公司制度、保障交易安全、维护社会公平正义等方面具有重大而深远的意义。
不可否认的是,新《公司法》仍存在立法价值取向定位不准的问题,股东利用其在公司中的有利地位,滥用法人人格独立地位以及股东有限责任的案件仍在并将继续大量发生。由于股东滥用行为表现复杂、形式多样,有时还相当隐蔽,很难以立法的形式制定具体而明确的、涵盖式的对滥用行为的判断标准,以固定公司人格否定制度的适用要件和场合。也正是基于这点考虑,新《公司法》以概括式的方式对公司人格否认制度的适用做出了一般性的、弹性的规定。司法实践中,为适应经济生活的需要,对滥用行为的判断,主要是依据法官的自由心证,根据个案情况做出判决,灵活运用。但依据法官的自由心证,由于各地法院之间和法院内部对该制度的标准分歧很大、法官自身素质和业务能力也存在个体差异等客观原因,再辅以法律之外其他因素的干扰,司法实践中又常常出现“法人人格否认适用任意扩大化”或者“应适用法人人格否认而不适用”的情形,十分不利于维护公司法人独立地位和股东有限责任的稳定性,不利于经济社会的发展,实际上也难以有效地保护债权人的合法权益和社会公共利益。
为避免司法实践的矛盾和混乱,本文结合公司人格否认制度的法理基础、适用要件,探索该法律技术在我国的适用情形、范围和对策,以期进一步完善具有我国特色的公司人格否定的法律制度。

1 公司人格否认制度的起源、法理基础与适用要件

公司人格指的是公司作为法人所具有的、类似于自然人的独立法律主体资格。公司人格独立的基本内容应包括:①公司享有意思自治权;②公司享有法人财产权,与股东财产彼此对立;③公司对外独立承担财产责任;④公司享有法人经营自主权等。“公司独立的人格与股东的有限责任原则是公司人格制度最基本的特征[2]”,也是公司法人制度的前提。公司法人制度的创立,就使得公司具有独立人格,并赋予股东承担有限责任。“然而现实生活中,由于在观念和制度上将公司独立人格和股东有限责任绝对化,使得公司法人制度在充分发挥其经济价值的同时,也为各种各样滥用公司人格谋取不正当利益的行为提供了可乘之机”[3]。公司人格否认制度就是为克服公司法人制度自身的缺陷,以实现公平、正义目标而产生,是对公司法人制度的一种完善和发展。

1.1 公司人格否认制度的起源

作为对滥用公司独立人格而损害公共利益或债权人的利益而产生的一种利益平衡制度,公司人格否认制度最早起源于美国。1905年,美国密尔沃基冷藏运输公司一案判决时,法官桑伯恩在判决书中写道:“以目前的权利状态下,如果可以建立一个一般规则的话,那么这个规则就是:一般而言,公司应该被看作法人而具有独立的人格,除非理由出现。然而公司为法人的特性如被作为损害公共利益、使非法行为合法化、保护欺诈或犯罪抗辩的工具,那么法律上则应将公司视为无权利能力的数人组合体。”这个判例通常被认为是公司人格否认制度确立的标志。此后,美国又在1939年审理“泰勒诉标准石油电气公司”一案中创立了“深石规则”,即:在母公司滥用子公司独立人格情形中,除非子公司资本严重不足或母公司对子公司有欺诈等不正当行为而必须否定母公司的债权外,母公司之债权获得清偿的顺序应次于子公司其他债权人以及优先股东获得清偿。由于公司人格否认制度能够为公共利益或债权人的利益和交易安全提供保障,在美英法系国家的判例中常常为法官所运用,继而为大陆法系的许多国家所吸收和采纳,在法律上进行了规定和承认。
显然,对于公司法人人格予以否认,其法理根据就在于公司独立人格被股东不正当使用,以公司人格掩盖了股东个人不正当的目的和非法的行为,并进而造成了对债权人利益或公共利益的损害。此时,法律就应赋予债权人或者利害关系人对公司股东的直索权,而不囿制于公司的独立人格。如果在这种情形下,股东仍按公司法的规定仅以其出资额为限承担有限责任,将会从根本上背离公司法人制度的公平、正义价值,违背现代企业制度设立法人人格的初衷。
但是,在对公司独立人格进行否定后,如何能较为公平合理地分配公司股东与债权人的风险一直是公司法理论关注和探索的重点。“密尔沃基冷藏运输公司案判例”和“深石规则”显然也给我们提供了两种截然不同的思路,提出了两种不同的股东责任的承担方式。下面予以具体分析:

1.1.1 “密尔沃基冷藏运输公司案判例”体现出的股东无限责任

根据法官桑伯恩的判决书,有“……公司为法人的特性如被作为损害公共利益、使非法行为合法化、保护欺诈或犯罪抗辩的工具,那么法律上则应将公司视为无权利能力的数人组合体。”,也就是说,如果公司法人人格被否定后,(1)从公司的角度,公司“无权利能力”,丧失了享有权利和承担义务的资格,对公共利益或债权人的利益承担责任无能;(2)从股东的角度,此时公司的法律地位是“数人组合体”,股东为各自独立的自然人或法人,依照法的一般原理,只能独立地承担各自的责任。换言之,公司人格否认的结果就是:完全抛开公司责任,单纯追究其背后滥用公司独立人格及有限责任的股东的责任,而这种责任是直接的、无限的。

1.1.2 “深石规则”体现的补充连带责任

从“深石规则”看,我们可以认定,“深石规则”既没有否定母公司或子公司的独立法人资格,也没有否定母公司可以同时具有子公司债权人的身份,只是将母公司的债权分配顺序置于子公司其他债权人和优先股股东之后,以达到保护子公司其他债权人和优先股股东的目的。也就是说,在“深石规则”中,滥用公司独立人格及有限责任的股东承担的是作为债权清偿第二顺序的填补义务,该责任实质上还是有限责任、补充连带责任。

1.2 公司人格否认制度的法理基础

1.2.1 目前学术界主要存在的观点

所谓法理,简言之,是指法律的基本精神和学理。关于公司人格否认制度的法理,目前我国学术界不尽一致,主要存在以下三种观点:

1.2.1.1 欺诈说

欺诈是指以使人发生错误认识为目的的故意行为。在公司人格否认案件中,一般泛指违反法律法规或者有违公序良俗的行为,如果股东滥用公司独立人格或股东有限责任欺诈债权人或者损害公共利益,可导致公司独立人格否认,使股东直接对公司债务承担责任。

1.2.1.2 滥用公司人格说

滥用人格说又分为两种:一种是主观滥用说,即指只要行为人主观上具有滥用的故意时,就构成滥用。另一种是客观滥用说,即指对隐藏于公司背后的股东直索,不以主观故意为要件,而以行为客观上构成滥用为前提。

1.2.1.3 工具说

指的是当公司本身已经沦落成为股东的工具时,公司实际上已经丧失了其独立存在这个前提条件。在这种情况下,股东应当对公司债务承担责任。
上述法理中,欺诈说、主观滥用说以及工具说,均主张公司人格否认须具故意的主观恶意。这些主张显然会加大公司人格否认主张者的举证负担。笔者同意赵旭东教授的观点,“客观滥用论在各国立法中基本处于主导地位”[4],“基于实现公司法人人格否认制度之目标,似应依客观滥用论的主张加以理解”。

1.2.2 法理基础

不过,上述观点虽不尽一致,但也反映出这么一个共同论断,那就是:否认公司人格是有前提或限制条件(或称适用条件)的,并不意味着股东对公司实施不正当的行为造成债权人利益或公共利益损害,就必然导致公司人格否认而使债权人或者利害关系人取得了对股东侵权损害的赔偿请求权。也就是说,公司人格否认制度是有适用要件、适用情形的。要解决这一问题,就首先须对公司人格否认制度的法理基础进行一个基本的分析。
所谓基础,指的是事业发展的根本或起点。公司人格否认的法理基础,就是指这一司法制度建立隐含的内在要求。这些内在要求主要有:

中华人民共和国政府和乌拉圭东岸共和国政府科学技术合作协定

中国政府 乌拉圭政府


中华人民共和国政府和乌拉圭东岸共和国政府科学技术合作协定


(签订日期1993年4月5日 生效日期1994年10月11日)
  中华人民共和国政府和乌拉圭东岸共和国政府(以下简称“双方”),根据公认的国际法准则,愿进一步增进两国间业已存在的友好关系,促进和发展科学技术合作,达成协议如下:

  第一条 本协定旨在平等互利和友好合作的基础上,通过交流科学技术领域所取得的知识和经验,促进两国各自经济的更快发展,加强两国间的科学技术合作。

  第二条 为实施本协定的第一条,将通过以下方式进行合作:
  一、通过派遣专家、教员、研究人员、技术或专业人员参加以下活动:
  ——参加研究;
  ——协助培训科学技术人员;
  ——对专门问题提供科学技术协作;
  ——实施双方共同选定的项目。
  二、参加考察、专业人员培训计划、实验项目、工作小组和其他有关活动。
  三、根据双方的经济可能,互相提供培训和研究的必要设备。
  四、向高等教育机构、科研单位或其他机构派遣人员参加专业进修、培训和考察,以获得知识和经验。
  五、交换科学实验用的种子、苗木和科学技术资料。
  六、双方同意的其他科学技术合作方式。

  第三条 为实施本协定,成立科学技术混合委员会(以下简称“混委会”),混委会由双方指定人员组成。
  混委会每两年轮流在乌拉圭东岸共和国和中华人民共和国举行会议,具体日期双方可通过外交途径商定。休会期间,双方可通过外交途径批准补充事项并列入年度合作计划。

  第四条 混委会负责检查有关执行本协定的事宜,提出两年度合作计划,定期检查计划执行情况并向双方提出建议。
  双方可建议召开研究专门项目或课题的特别会议。

  第五条 乌拉圭东岸共和国外交部合作司会同计划预算署国际合作部及教育文化部科技司和中华人民共和国国家科学技术委员会国际合作司为本协定的执行机构。
  必要时,双方可指定专门机构执行本协定下的项目。有关执行本协定未预见的事宜将通过专门协议解决。

  第六条 为实施本协定所发生的费用和科学技术合作的具体方式将由双方另行商定。

  第七条 根据本协定所进行的活动和项目的执行,应遵照所在国的现行法律和规定。同时,双方应根据各自的现行法律和规定为上述活动和项目的执行提供必要方便。

  第八条 双方应根据各自现行法律,免除为执行本协定合作项目所需的仪器、设备和样品等的进出口关税以及其他有关税项。

  第九条 双方应根据各自现行法律,对执行本协定的有关专家及其家属入境、居住、工作和出境提供方便。

  第十条 双方科技情报的交换将通过相应部门实施。在科学技术合作范围内所交换的情报资料,任何一方事先未得到另一方同意不得向第三国及其他法人或自然人转让。双方合作完成的科技成果按公平互利的原则分享。

  第十一条 接待方应指定必要人员以便有效地协助项目和计划的执行。派出专家应向上述人员提供有关项目和计划的方式、方法和准则。

  第十二条 除双方另有协议外,本协定的有关规定适用于任何对口科学技术合作补充协议。

  第十三条 经双方同意本协定可予以修改,并自双方履行完毕各自的内部手续并互相通知之日起生效。

  第十四条 双方对本协定及有关补充协议、实施计划的文字解释产生的分歧,将通过外交途径解决。

  第十五条 本协定自双方履行为使本协定生效所需的各自法律手续后,通过外交途径相互通知之日起生效。
  本协定有效期为五年,除非任何一方提前六个月书面通知另一方决定终止,则本协定将自动延长五年,并依此顺延。
  双方可书面通知废除本协定,本协定的废除自通知之日起六个月后生效。
  本协定的废除不影响正在执行的计划和项目的完成,除非双方另有协议。
  本协定于一九九三年四月五日在北京签订,一式两份,每份都用中文和西班牙文写成,两种文本具有同等效力。
  注:缔约双方相互通知已完成各自法律程序,本协定于一九九四年十月十一日起生效。

  中华人民共和国政府     乌拉圭东岸共和国政府
   代     表       代      表
     李效时         塞尔西奥·阿夫雷乌
    (签字)           (签字)

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